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Imagine tener un dolor de muela de esos que parecen atravesarle el nervio con cientos o miles de agujas al mismo tiempo. Imagine la cara hinchada, la fiebre, no poder comer o incluso sentir dolor al abrir la boca porque hasta el paso del aire molesta. Imagine todo eso mientras vive en un lugar donde no hay solo un odontólogo a decenas o cientos de kilómetros a la redonda. Para que le revisen esa muela, tiene que coger un bus, un avión o una lancha y viajar durante horas.
No es una situación hipotética para miles de colombianos. Un estudio publicado recientemente en el International Journal of Dental Hygiene encontró que la oferta de servicios odontológicos en Colombia está profundamente concentrada. Amplios territorios rurales y periféricos permanecen con una oferta mínima o incluso inexistente. En grandes departamentos de las regiones de la Amazonía y la Orinoquía, por ejemplo, no aparecen servicios registrados de algunas especialidades como la periodoncia y la odontopediatría.
Mirar los mapas que acompañan el estudio permite dimensionar mucho mejor el problema. Aparece un país cercenado: mientras buena parte de la oferta se concentra en la región Andina, grandes extensiones del territorio van perdiendo servicios a medida que aumenta la complejidad de la atención. En los mapas por especialidad, algunas zonas desaparecen.
En 614 municipios (poco más de la mitad de todos los que tiene Colombia), no hay servicios habilitados de radiología dental. Suena como algo muy especializado, pero no lo es. Según Jairo Hernán Ternera Pulido, uno de los autores del estudio, magíster en administración de servicios de salud y odontólogo de la Universidad Nacional, esta tecnología es básica y hace parte de la atención odontológica cotidiana.
Una muestra de ello es la endodoncia, el tratamiento de conductos, un procedimiento habitual que busca salvar un diente cuando la parte interna, donde están los nervios y los vasos sanguíneos, se inflama o se infecta, generalmente por una caries severa. Para realizarla se necesita una radiografía que permite saber qué está pasando dentro del diente, identificar la forma y el recorrido de los conductos y orientar el procedimiento.
“Cuando usted dice que hay 600 municipios sin rayos X, uno sí se pregunta cómo hacen para hacer odontología general”, plantea Ternera Pulido.
Para los investigadores, el estado de la odontología es, en buena medida, un reflejo de una discusión que ha acompañado los intentos de reforma al sistema de salud durante años: la diferencia entre estar cubierto y poder acceder realmente a un servicio en el territorio.
“Hay un 25 % del país que no tiene una cobertura, un acceso real a la atención, que tiene una cobertura de aseguramiento, que tiene una afiliación a un régimen, pero que no accede realmente a los servicios”, dice Giovanni Jiménez Barbosa, autor e investigador de la Universidad Jorge Tadeo Lozano e integrante del Centro de Pensamiento en Gestión en Salud (CEPIENSA). Para él, la distribución de los servicios odontológicos reproduce esa fractura: donde no hay suficiente población, infraestructura o interés del mercado, no llegan los servicios.
El mercado y la distribución territorial de la oferta
Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), la salud bucodental es una parte inseparable de la salud general de cualquier persona y un componente esencial de la atención primaria. Todos deberíamos tener un acceso básico y rápido a un odontólogo.
En Colombia, la salud oral está incluida en el sistema de salud desde hace varias décadas. Sus servicios hacen parte del Plan de Beneficios en Salud (PBS), antes conocido como “POS”, aunque con distintos niveles de cobertura. Y desde 2022, prácticamente todos los procedimientos de salud oral quedaron incorporados a la financiación con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC), el dinero que el sistema reconoce por cada afiliado para financiar las atenciones cubiertas. Eso incluye, por ejemplo, algunos servicios como la ortodoncia correctiva (los populares brackets) y algunos servicios de implantología oral.
¿Cómo se llegó a la realidad que describe el estudio si la odontología hace parte del sistema de salud? Para Johanna Acuña Gómez, una de las autoras de la investigación y profesora de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS), la respuesta puede estar, en buena medida, en la forma en que se ha organizado la oferta de este servicio.
“La oferta de servicios de salud oral en Colombia se rige más por la lógica del mercado que por las necesidades reales de salud pública”, dice Acuña. El estudio se concentra en mostrar aquellos lugares donde no hay acceso a los servicios. Pero allí donde sí hay servicios, estos también tienen un fuerte componente privado.
Para un ciudadano de Bogotá o Medellín, por ejemplo, no resulta extraño encontrarse con consultorios odontológicos en distintos barrios, edificios y centros comerciales. Jiménez Barbosa explica que buena parte de esa oferta está en manos de pequeños consultorios particulares: odontólogos que montan uno o dos puestos de atención y trabajan con tarifas de mercado según el lugar.
A ellos se suman clínicas privadas de mayor tamaño, que en los últimos años han empezado a ganar participación en esas ciudades. Es, dice, una competencia entre prestadores privados que ocurre allí donde existe un mercado para esos servicios. Por eso, tampoco resulta extraño que la odontología tenga un peso tan importante en el gasto de bolsillo de los hogares: es decir, en el dinero que las personas pagan directamente por recibir un servicio de salud, sin que ese gasto sea cubierto por el sistema.
Según Ternera Pulido, desde 1997 la salud oral se ha mantenido como el segundo mayor gasto de bolsillo de las familias, con una pequeña disminución en 2022, pero un nuevo aumento después.
¿Por qué la oferta terminó organizándose de esa manera? Para los investigadores, no hay una única respuesta. Pero Ludwing Carreño Patiño, autor, economista y magíster en ciencia de datos de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, cree que en un mercado, la oferta y la demanda tienden a encontrarse en un punto de equilibrio: los servicios aparecen y se sostienen allí donde existe suficiente demanda para hacer viable esa actividad.
En salud oral, esa dinámica tiene consecuencias territoriales. Los profesionales tienden a concentrarse en las ciudades, donde encuentran más pacientes y oportunidades para ejercer, mientras que en las regiones periféricas hay menos condiciones para sostener esa oferta. A esto se suman las reglas de habilitación de los servicios de salud, dicen los investigadores, que pueden resultar especialmente difíciles para los pequeños consultorios, y unos incentivos de formación que favorecen especialidades con mayor retorno económico.
En los territorios donde esas condiciones no existen, la oferta simplemente no aparece o es mucho más limitada. Y la ausencia de servicios puede empujar a las personas hacia alternativas que están por fuera del sistema de salud.
Ternera Pulido guarda desde hace una década una fotografía que, dice, resume parte de ese problema y que sigue vigente. La tomó en Coyaima, Tolima, en una zona que no está perdida en la geografía: queda cerca de una carretera, según recuerda, a menos de uno o dos kilómetros. En la imagen aparece una casa de paredes de tierra, un árbol en medio del patio y un pequeño aviso apoyado en el suelo: “Servicio dental. Domingos”. Allí, cuenta, un hombre ofrecía atención odontológica y estaba disponible incluso para sacar muelas. “Si no tomo la foto, no me creen”, recuerda.
Que una persona esté dispuesta a ponerse unos brackets en la calle es una pesadilla para la salud pública, dicen los autores, pero una señal de que mientras el sistema no garantiza el acceso, el mercado termina llenando el vacío, incluso de las peores maneras.
¿Qué hacemos para resolver esta dificultad?
No hay caminos fáciles ni cortoplacistas para corregir un mapa que se construyó durante décadas. Pero los investigadores sí tienen algunas pistas sobre por dónde empezar.
La primera, dice Ternera Pulido, es básica: dejar de pensar que el mercado, por sí solo, va a llevar los servicios de odontología allí donde más se necesitan. Eso, añade, implica conocer primero las necesidades reales de cada municipio (su infraestructura, su perfil epidemiológico y la capacidad que tiene para atender a su población) y llevar servicios financiados directamente con recursos públicos a los territorios donde la oferta privada no alcanza.
A partir de eso, continúa, hay que pensar en quién va a prestar esos servicios. No basta con construir un consultorio si no hay odontólogos, auxiliares e higienistas dispuestos a trabajar allí. Ternera Pulido plantea una política de formación y de talento humano que permita llevar equipos completos a estas zonas y, sobre todo, ofrecer condiciones laborales dignas. No repetir, dice, el modelo de contratar profesionales por prestación de servicios en las regiones y dejarlos sometidos a condiciones precarias.
Acuña cree que si el mercado no está llevando especialistas a determinados territorios, la política pública debe crear incentivos para hacerlo. Habla de beneficios económicos o tributarios, de fortalecer la infraestructura y de generar condiciones que hagan más atractivo para los profesionales trabajar en esos territorios prioritarios.
También habría que revisar las reglas que determinan qué servicios pueden funcionar y bajo qué condiciones. Los investigadores proponen modelos de habilitación y acreditación más flexibles para las zonas rurales y dispersas, pero con una precisión: flexibilizar no significa bajar los estándares de calidad, dice Acuña, significa reconocer que no es lo mismo prestar un servicio en una gran ciudad que hacerlo en la Amazonía o en un municipio rural. De hecho, el Minsalud del Gobierno Petro avanzó en eso al expedir en los últimos días una resolución de habilitación con cambios en ese sentido, al permitir que los prestadores de esas zonas tengan hasta un período de cuatro años para cumplir las exigencias.
Y algunas soluciones pueden ser menos convencionales. Los investigadores mencionan la teleodontología como una herramienta todavía muy poco explorada en Colombia, que podría ayudar a llevar capacidades de diagnóstico y orientación a lugares donde no es posible tener permanentemente un especialista. Se trata, dicen, de volver a poner el acento en que un sistema que, en teoría, cubre mucho, pase a hacerlo también en la práctica.
Rodeando todo eso, los autores hablan de la necesidad de un cambio cultural profundo. “Los odontólogos hemos sido vistos como algo que no es esencial en la prestación básica”, dice Jiménez Barbosa. Pero una consulta odontológica puede ser también una puerta de entrada al sistema: al revisar la boca, un profesional puede encontrar signos y síntomas que alerten sobre enfermedades crónicas y otros problemas de salud.
Al final, creen todos, la urgencia empieza con algo tan cotidiano como poder encontrar un odontólogo rápido cuando el dolor de una muela arrecia y termina en una pregunta mucho más grande: ¿qué tan cerca está el sistema de salud de las personas, dependiendo de dónde vivan?
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