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“Si llora mucho, le atrasamos la atención”, le dijo a Natalia* el médico que la atendía cuando estaba a punto de dar a luz. En otro centro de salud, Carmen*, también próxima a parir, escuchó un comentario del ginecobstetra que llevaba su caso, “usted tan joven y ya con un hijo”. Después de que Catalina* tuvo a su bebé, la dejaron 12 horas en la cama que le habían asignado, cuando, por ley, las madres con posparto deben pasar allí un mínimo de 24 horas.
Las historias de estas tres mujeres, que El Espectador pudo conocer, hacen parte de casos de violencia obstétrica en Colombia, que, en pocas palabras, es la violencia verbal, psicológica o física que sufren algunas madres durante o después del proceso del parto, según la Organización Mundial de la Salud (OMS). El Movimiento Nacional por la Salud Sexual y Reproductiva en Colombia (MNSSR), que es una unión de varios colectivos e instituciones como la Universidad del Cauca, lo explica con ejemplos: sucede cuando a la mujer le realizan prácticas de manera forzada, como la restricción de su movilidad, procedimientos sin anestesia o negación de la epidural, o cuando le aprietan la panza para “empujar” al bebé, más conocida como maniobra de Kristeller. Así mismo ocurre con comentarios como “estas mujeres tan flojas”, “¿al hacerlo también gritaba así?”, “mamita, pórtese bien que sino, va a ser peor”, o “¿para qué no tomó pastillas anticonceptivas?”.
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De hecho, a finales de enero, una de las organizaciones que hace parte del MNSSR, llamada “Huitaca, Observatorio de Salud Sexual y Reproductiva”, publicó un informe en el que recogió el testimonio de 108 mujeres en Bogotá, Medellín y Cali, quienes compartieron sus experiencias dando a luz entre 1986 y 2018. De todas ellas, 81 afirmaron que fueron víctimas de algún tipo de violencia obstétrica: desde comentarios inapropiados hasta prácticas indebidas. Sin embargo, el mismo documento reconoce que este es un panorama incompleto, pues solo se centró en tres de las ciudades más grandes del país. El ambiente en otras, dicen las autoras, no es muy claro.
Pero, los comentarios indebidos no fueron la única barrera que enfrentaron Natalia, Carmen y Catalina. Las tres dieron a luz en medio de un contexto en el que, durante el último año, se empezaron a cerrar salas de parto en la capital antioqueña. Además, dicen varios expertos, al complejo panorama que enfrentan estos servicios en el país, hay que agregarle la poca preparación que ofrecen los pregrados en el país para atender a las mujeres que están por dar a luz.
En primer lugar, la crisis sucede porque, según Laura Enciso, ginecóloga de la Universidad de Antioquia, los servicios ginecobstétricos representan baja rentabilidad para los centros de salud. Por ejemplo, según el Registro Especial de Prestadores de Salud (REPS), 12 de ellos cerraron en Antioquia hasta diciembre del año pasado. Esa baja rentabilidad, en palabras de Enciso, tiene una explicación que se remonta al manual tarifario, un documento que se estableció en 1993 en Colombia con la Ley 100 y que es el que pone los precios de lo que vale cada procedimiento médico en nuestro país. En ese manual, dice Enciso, una vasectomía, catalogado como un procedimiento sencillo, puede tener el mismo precio que un parto, que es mucho más complejo, pues implica abrir el tejido de una mujer y entrar a una cavidad para enfrentar la vida de otro ser humano, su bebé.
Carlos Valdivieso, pediatra del Colegio Médico Colombiano, explica que el mantenimiento diario de una cama ginecobstétrica cuesta entre $1.300.000 y $1.500.000. “Y no es solo eso”, continúa. “También se necesita de personal que atienda a las mujeres: una enfermera, alguien que suministre medicamentos e, incluso, los gastos que requieran un posible transporte institucional. Esa manutención es muy costosa, genera pérdidas”.
A todo esto se suma que, según José Alberto Betancur, presidente de la Sociedad Colombiana de Pediatría (SCP), las normativas para que un servicio materno-infantil de un hospital o clínica permanezca abierto se han vuelto cada vez más estrictas. Uno de los requerimientos que ahora se exigen, por ejemplo, es que las instituciones cuenten con programas de planificación familiar y lactancia materna, algo que, según Betancur, encarece aún más la adecuación para el servicio de gineco-obstetricia.
Enciso comprende que algunos procedimientos, como los ortopédicos y neurológicos, puedan costar más porque requieren, no solamente del conocimiento médico, sino también de materiales exportados y equipos de alta tecnología que se deben comercializar. “Eso le genera más ingresos a las clínicas y hospitales y, aunque ambos son escenarios fundamentales para la salud de las personas, la gineco-obstetricia también lo es, porque no estamos hablando de la vida de una sola persona, sino de la madre y los bebés que están en su vientre. El sistema de salud colombiano se debería replantear la remuneración que se le da a estos servicios”.
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Una cadena de problemas
A todo lo anterior, Diana Molina, psicóloga y Magíster en Salud Pública de la Universidad de Antioquia, agrega un factor que es clave para entender el complejo panorama que viven estos servicios en el país: el número de partos por cesárea. De acuerdo con los últimos registros del Dane, para 2022 el 47, 5 % de los nacimientos en Colombia fueron por cesárea. En algunos departamentos, esta cifra fue superior al 50 %, con Sucre (74,1 %) y Córdoba (73,5 %) encabezando la lista. Para hacerse una idea de lo que significan estas cifras, la OMS recomienda que los partos por cesárea no superen el 15 % del total.
Al respecto, Joaquín Gómez, ginecobstetra, Magíster en Epidemiología y Doctor en Salud Pública, explica que esto sucede porque “si tú eres especialista de ginecología y obstetricia, te demoras una hora en una cesárea. En cambio, un trabajo de parto puede durar entre 8 y 12 horas en promedio. Con ese factor de tiempo, resulta más rentable optar por la cesárea para así liberar las camas rápido y atender a más mujeres”.
Gómez alerta que, en algunos casos, se puede presentar manipulación de la información. “Lo he visto personalmente: profesionales que le dicen a las mujeres que es mejor tener a sus bebés por cesárea para no ponerlos en riesgo, cuando la realidad es que les dicen eso solamente porque así resulta más práctico para ellos”, cuenta. También, agrega, intervienen factores de tipo publicitario y cultural, pues el parto natural suele verse como algo doloroso e insoportable, cuando los riesgos de una cesárea son mucho mayores.
Es ahí donde Molina es enfática al señalar que hace falta una cultura del parto donde se respete el ritmo que tiene la madre para parir, sobre todo las primerizas, que son quienes suelen tardar más tiempo. Además, dice, esto debe ir acompañado de una infraestructura que lo permita: salas de parto valorizadas donde no represente pérdida tener una mujer en una cama durante el momento de su recuperación, “porque ese tipo de escenarios, como el incremento de cesáreas, el colapso de los servicios ginecobstétricos y el trabajo mal remunerado, son ambientes en los que la violencia obstétrica puede suceder”, explica Molina.
Es importante señalar, como lo ha hecho el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF), que las mujeres que sientan que han sido víctimas, pueden interponer su denuncia a la institución prestadora de salud que atendió su parto, “la cual está obligada a recoger y resolver sus inconformidades tal y como lo contempla el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud (SOGCS). Además, recuerda que la ciudadanía puede canalizar sus quejas y reclamos a las secretarías locales y departamentales de salud o a la Superintendencia Nacional de Salud”, dice el ICBF.
Sin embargo, Enciso apunta que es muy difícil hacer la cuenta de los casos que se han presentado, pues a veces las mismas mujeres no saben reconocer cuándo han sido violentadas. “Me han llegado testimonios de madres que piensan que dar a luz en la puerta de un hospital es normal, que antes fue mejor porque salieron de eso rápido. Ellas no lo ven como violencia”, explica. Además de todo lo anterior, Gómez añade un elemento que, para él, resulta clave para complementar este dificil panorama: la formación de los profesionales de la salud.
El dilema del personal de salud
A lo largo de su experiencia profesional, Gómez ha visto cómo varios colegas son violentos con las mujeres embarazadas. “A muchas les asignaban una cama cuando estaban en las últimas, a punto de dar a luz”, recuerda. “Incluso, hacían inducciones de trabajo de parto con oxitocina, medicamento que se utiliza para iniciar las contracciones o aumentar su fuerza. Tampoco aplicaban la anestesia epidural cuando las madres tenían mucho dolor, o hacían tactos vaginales innecesarios y sin autorización. Ya en el trabajo de parto, cuando ellas gritaban de dolor, los médicos les reclamaban”.
Enciso y Molina coincidieron en que, si bien existen casos de personal de salud que ha cometido violencia obstétrica, en otras ocasiones ellos también son víctimas de un sistema que está colapsado. “Hay falta de oportunidades laborales y largas jornadas. Ellos pagan aproximadamente 15 millones de pesos por semestre, durante cuatro años que dura la especialización para que, al final, ser gineco-obstetra no sea rentable, ya que están cerrando los servicios maternos”, dice Enciso.
Una solución que proponen Molina y Enciso tiene que ver con integrar la cultura del parto a la educación de los futuros profesionales de salud. “Entender el ritmo que tiene cada mujer para dar a luz es significativo, pero garantizar salas de parto con las condiciones óptimas para que eso suceda es igual de importante. Volver a los servicios gineco-obstétricos rentables hace parte de la ecuación y preparar mejor a los médicos que se van a especializar en esto es fundamental”, cuenta.
Mientras se avanza en los cambios que proponen los expertos consultados, en los últimos años han existido varias iniciativas en el Congreso que buscan abordar el problema. Entre 2017 y 2018, hubo un proyecto de ley para que se pudiera aclarar la ruta de denuncia ante la violencia obstétrica y se pudiera, incluso, caracterizar como un delito igual que en otros países de Latinoamérica, pero esa iniciativa se cayó. Luego, en 2022, fue sancionada la Ley de Parto Humanizado, que, aunque no tiene mucho qué ver con la violencia obstétrica, da una serie de parámetros sobre cómo debería ser el parto: recibir atención integral, adecuada, veraz, oportuna y eficiente, de conformidad a las costumbres, valores, creencias y condición de salud de la paciente, así como ser tratada con respeto y sin discriminación, protegiendo su derecho a la intimidad.
Respecto a las sanciones que pueden ocurrir cuando se presenta un caso de violencia obstétrica, la Corte Suprema hizo un llamado durante junio de 2023, y dijo que “es clave que el personal sanitario sea consciente de que sus palabras, actitud y comportamiento adicional a las técnicas, garantizan o transgreden gravemente los derechos de una persona que cuando está en sus manos es especialmente vulnerable, como ocurre en los casos de mujeres en trabajo de parto y en etapa posparto que requieren atención preferente y protección reforzada en sus derechos fundamentales”.
Carmen Cecilia Martínez, directora de estrategias legales del Centro de Derechos Reproductivos para América Latina, dice que velar por la salud materna y la prevención de la violencia obstétrica se traduce en erradicar estereotipos de género en los servicios de salud reproductiva, “lo cual sigue siendo una deuda pendiente de nuestros sistemas”. Por ahora, el mismo MNSSR lanzó la “Primera Encuesta Nacional de Parto y Nacimiento en Colombia” que, a diferencia de la que fue publicada recientemente, tiene como propósito recibir testimonios de mujeres de todo el país que han dado a luz desde 1971 y fueron víctimas de violencia obstétrica. Los resultados se conocerán en los próximos meses.
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Por Luisa Fernanda Orozco
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